Tuberculoza secundară a adultului

De cele mai multe ori, tuberculoza se manifestă clinic la vârsta adultă, printr-un cortegiu de simptome generale şi respiratorii, mai mult sau mai puţin tipice.

Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează printr-un mare polimorfism, varietatea de tablouri clinice sub care se poate ascunde, obligând practicianul să treacă în revistă o mulţime de boli respiratorii sau sistemice cu manifestări pleuro-pulmonare.

Aspectele clinice pot varia şi în funcţie de regiunea geografică unde se produce îmbolnăvirea. Ele sunt explozive în zonele în care epidemia este mare şi torpide acolo unde ea este bine stăpânită.

După cum s-a mai menţionat, primul contact al organismului uman cu bacilul Koch se materializează în infecţia primară, obiectivată prin intradermoreacţia la tuberculină pozitivă. 90% din aceste determinări se vindecă, fără intervenţie medicală, rămânând în stadiul de primoinfecţie benignă. Doar 10% dintre cei infectaţi se vor îmbolnăvi, în decursul vieţii de tuberculoză, fie imediat după contagiu, fie la distanţă, care poate fi de unul, doi, douăzeci sau chiar mai mulţi ani.

Trecerea bacilului Koch prin organism poate fi dovedită prin prezenţa unor sechele (calcificările de la nivelul şancrului de inoculare, de la nivelul ganglionilor hilari sau în unele porţiuni ale pleurei), dar şi prin capacitatea de metastazare a primoinfecţiei benigne.

Această metastazare se poate produce la nivelul plămânilor, mai ales la apexuri, dar şi în alte organe, precum: ficat, rinichi, măduvă osoasă, creier, ganglioni limfatici etc.

tuberculoza_idr_injectieAvând în vedere cele de mai sus, putem conchide că tuberculoza adultului se produce fie prin reactivarea  unor leziuni sechelare, consecutive primei infectări cu b.Koch (mecanismul endogen), fie ca urmare a unei noi inoculări de bacili, care va determina o altă leziune în parenchimul pulmonar, cu o evoluţie proprie. Aceasta este varianta exogenă de îmbolnăvire.

În cazul mecanismului endogen, leziunile sunt mai frecvent localizate în segmentele apico-posterioare ale lobului superior drept.

Manifestări clinice

Adultul bolnav de tuberculoză pulmonară poate fi o persoană absolut sănătoasă aparent, fără nici un simptom clinic, cu testele biologice de inflamaţie negative, iar diagnosticul să se realizeze fortuit, cu prilejul unui examen bacteriologic al sputei sau al unui examen radiologic efectuat din diverse alte motive.

Alteori, persoana bolnavă este simptomatică, prezentând atât semne de ordin general, (astenie, inapetenţă, transpiraţii nocturne abundente, febră, scădere în greutate importantă) dar şi simptome care aparţin aparatului respirator.

Cele mai frecvente manifestări clinice respiratorii sunt: tusea persistentă, care datează de mai mult de 3 -4 săptămâni, fără a ceda la antitusive sau chimioterapice uzuale şi expectoraţia muco-purulentă. Când boala este neglijată, având o evoluţie îndelungată până la momentul diagnosticului, se pot adăuga şi dispneea sau junghiul toracic.

Alteori, tabloul clinic este dominat de emisia de sânge pe căile aeriene (denumită hemoptizie) sau de disfonie (răguşeală) când boala debutează sub formă de laringită tuberculoasă.

Uneori, pacienţii solicită consult de specialitate pentru junghi toracic şi dispnee severă instalate brusc, în plină stare de sănătate, ceea ce traduce un pneumotorax (pătrunderea de aer între cele două foiţe pleurale). Controlul radiografic de rutină efectuat după rezolvarea acestei urgenţe chirurgicale este obligatoriu şi de multe ori revelator al unei tuberculoze pulmonare, până în acel moment ignorată.

 Tablou radiologic

Din punct de vedere radiologic, tuberculoza pulmonară secundară se poate prezenta în variate modalităţi, multitudinea acestora, precum şi dinamica lor radiologică particulară fiind una din caracteristicile patognomonice ale acestei boli.

Principalele   aspecte   radiologice   întâlnite   în   tuberculoza secundară sunt:

INFILTRATELE – care se prezintă sub forma unor opacităţi, neomogene, cel mai adesea, cu o intensitate mică şi medie, în general au limite neclar definite faţă de parenchimul vecin, aparent integru. Ele pot fi de formă triunghiulară, ovală sau rotund-nodulare şi cel mai frecvent se situează în lobii superiori drepţi, segmentele apico-dorsale. O altă localizare predilectă a infiltratelor TB este segmentul apical al lobului inferior (Fowler).

Uneori, opacităţile infiltrative ocupă, un întreg lob (mai ales cel superior), fiind delimitate de mica scizură (lobite TB). Alteori, leziunile, confluente, depăşesc volumul unui lob,   sau   sunt   prezente   şi   în   plămânul   controlateral (tuberculoza extinsă).

CAVERNELE – sunt definite ca imagini de hipertransparenţă, amplasate în plin parenchim pulmonar, delimitate de un perete gros sau subţire, în funcţie de vechimea şi mecanismul de formare al cavităţii, având o mică prelungire tubulară, reprezentată de bronhia de drenaj.

La debut, imaginile cavitare pot fi incomplete (ele provin din excavarea unui infiltrat TB ) – aspect de leziuni ulcerative. În jurul zonei cavitare, se observă leziuni „moi” (mici noduli opaci, de intensitate mică şi medie, imprecis conturaţi), aspect sugestiv pentru diagnosticul de tuberculoză. Unele cavităţi au pereţi groşi, neregulaţi, cu o zonă de fibroză pericavitară,  aspect caracteristic cavernelor cu o evoluţie îndelungată.

Alteori, pereţii cavitari sunt subţiri, acestea se numesc caverne „suflate”, situaţie în care se observă bine bronşia de drenaj (tub transparent, mărginit de două linii subţiri opace, cu o lungime de 2-3 mm). Imaginile cavitare pot fi unice sau multiple, uni sau bilaterale.

FIBROZA – este recunoscută pe radiografia pulmonară, prin opacităţi dense, omogene sau nu, retractile, care pot produce distorsionări, deviaţii sau alte modificări de arhitectură a parenchimului pulmonar şi a peretelui toracic. Ea apare în formele de boală cu evoluţie îndelungată, incorect supravegheate sau tratate.Tendinţa naturală a bolii este de vindecare fără sechele. Există însă şi varianta în care regresia leziunilor este realizată cu preţul unor sechele fibroase, mai mult sau mai puţin importante.

Pot fi întâlnite: retracţia şi apicalizarea hilurilor, ascensiunea diafragmelor,   micşorarea   unui   hemitorace,   cu   prăbuşirea peretelui costal şi atracţia mediastinului spre partea bolnavă, în restul parenchimului se observă numeroase benzi reticulo-nodulare     sau     opacităţi     micro-macronodulare,     uneori confluente,   retractile,   sugerând   evoluţia   spre  organizarea fibroasă a ţesutului pulmonar, în general, leziunile fibroase, sugerează inactivitatea bolii.