Ateroza obliterantă a membrelor

Incidenţă. Ateroscleroza obliterantă este cea mai importantă cauză de boală arterială obstructivă a extremităţilor după vârsta de 30 de ani; ea reprezintă peste 95% din totalul arteriopatiilor obstructive. Localizările cele mai frecvente sunt pe artera femurală (50-60% din cazuri), urmând în ordine cele pe axul aortoiliac li artera poplitee.

Boala este mai frecventă la bărbaţi.

Fiziopatologie. Ca urmare a obstrucţiei cronice, distal de leziune, descresc debitul şi presiunea sanguină. În repaus debitul şi presiunea sanguină nu diminuează semnificativ sub stenoză, decât atunci când îngustarea vasului depăşeşte 70-80% din diametrul lui.

Importantă este dezvoltarea circulaţiei colaterale, care asigură în bună parte fluxul sanguin distal de stenoză.

O parte din vasele colaterale suferă în condiţii de ischemie un proces de vasodilataţie. Factorii care dirijează dezvoltarea circulaţiei colaterale sunt produşii metabolici care apar la nivelul ţesuturilor ischemiate; creşterea debitului sanguin şi a vitezei de circulaţie, prin creşterea gradientului de presiune între regiunile supra şi substenotice; probabil un reflex nervos ischemic.

Simptomatologie. Semne subiective. Durerea este simptomul principal  al ischemiei.

Claudicaţia intermitentă. Primul tip de durere semnalată. Ea nu apare decât la efort (mers), dispărând rapid după oprire, pentru a reveni, cu aceleaşi caractere, la reluarea mersului şi după o distanţă comparabilă cu cea la care s-a instalat anterior. Este resimţită de bolnav ca o crampă, strângere sau ca o simplă senzaţie de greutate, localizată cel mai adesea în molet. Sediul durerii predominant în musculatura gambei este explicat prin localizarea preferenţială a leziunilor obstructive la nivelul arterei femurale. Durerea poate fi localizată la nivelul plantei, piciorului, la gleznă, coapsă sau fesă, în raport cu sediul obstrucţiei arteriale, care este proximal faţă de sediul durerii. Progresia rapidă a indicelui de claudicaţie (distanţa de apariţie a durerii) sugerează iminenţa unei leziuni trombotice, cu ischemie severă.

Durerile de repaus, dureri de decubit (Laquez), traduc un grad mai mare de ischemie; în aceste condiţii fluxul sanguin nu este suficient nici pentru necesităţile nutritive ale pielii şi ţesutului subcutanat. Ele anunţă de obicei iminenţa tulburărilor trofice, a ulceraţiilor şi gangrenei. Durerile sunt localizate de obicei distal, la 1-2 degete – care sunt mai cianotice – sau la toate degetele, la întreg piciorul şi mai rar la gambă. Senzaţia dureroasă este mai mult de arsură sau de durere continuă, răspunzând greu sau deloc la antialgice, dar ameliorându-se evident în poziţi declivă, cu gambele atârnate la marginea patului.

Durerile de nevrită ischemică, dureri aproape permanente, neritmate de mers, adesea capricioase; ele sunt resimţite iniţial ca parestezii, apoi ca arsură sau dureri lancinante sau ca o simplă greutate în membre. Uneori sunt destul de violente noaptea, impunând administrarea de opiacee. Durerile se întâlnesc în arteriopatiile obstructive ale diabeticilor şi sunt legate de arteriolita nervilor periferici.

Semne obiective. La inspecţia membrelor inferioare se constată paloarea accentuată care cuprinde planta, faţa dorsală a piciorului şi, eventual, treimea distală a gambei. Mai semnificative sunt paloarea şi cianoza localizate la 1-2 deget. Prezenţa permanentă a cianozei, localizată la unul sau mai multe degete, anunţă iminenţa unor tulburări trofice. Se poate consemna apariţia de tulburări vasospastice de tip Raynaud , asimetrice şi strict localizate la câteva degete.

Modificările de culoare pot fi accentuate sau chiar puse în evidenţă prin teste de postură. În caz de arteriopatie unilaterală, în poziţia de decubit dorsal, regiunea plantară a membrului bolnav este mai palidă decât a membrului opus. Ridicarea membrului deasupra planului orizontal accentuează paloarea, care se poate extinde şi la gambă. Ischemia regiunii distale a membrului inferior poate fi evidenţiată şi prin testul Samuel: bolnavul este aşezat în decubit dorsal şi efectuează mişcări de flexie-extensie a piciorului pe gambă (mai bine cu gambele ridicate deasupra nivelului patului); după un minut se examinează faţa plantară a piciorului şi degetele de partea ischemică şi se constată paloarea; apoi se aşează gamba în poziţie declivă şi în cazul circulaţiei arteriale normale pielea îşi recapătă coloraţia anterioară în mai puţin de 10 secunde. În arteriopatiile organice revenirea la normal a coloraţiei în poziţie de declivitate se face cu întârziere. Un timp de recolorare de peste 30 de secunde indică o ischemie severă.

Adesea, în afara oricărui test, se constată un eritem de declivitate la membrul ischemiat.

Venele de partea membrului afectat sunt puţin proeminente. Se mai poate cerceta testul de umplere venoasă, examinând faţa dorsală a mâinii sau piciorului, după ce membrul respectiv a trecut din poziţia ridicat în poziţia declivă. Un timp de umplere mai mare de 15 secunde sugerează existenţa unei ischemii de origine arterială.

Temperatura cutanată la extremitatea distală a membrului afectat este moderat scăzută. Termometria cutanată “etajată” poate obiectiva diferenţa de temperatură de-a lungul unui membru: normal există o diferenţă de temperatură de 3-4o între rădăcina coapsei şi extremitatea degetelor; în arteriopatiile obstructive, această diferenţă poate atinge 10-12o.

Modificări trofice variate. Cele mai simple privesc pielea şi fanerele: pielea devine uscată, pilozitatea se reduce sau dispare, iar unghiile sunt îngroşate, deformate, se rup uşor. În cazul unei ischemii mai severe poate apărea amiotrofie localizată la muşchii gambei şi, eventual, la coapsă. Adevăratele tulburări trofice sunt însă ulceraţiile şi gangrena ele traduc o ischemie severă, asociată variabil cu neuropatie şi/sau infecţie. Apariţia ulceraţiilor este precedată de o perioadă variată de dureri de repaus cu aspect cianotic permanent. Ulceraţia este uneori precedată de o flictenă care se deschide lăsând plaga torpidă. De obicei ulceraţia apare spontan sau este aparent declanşată de un traumatism minim (tăiatul unghiilor) sau de o infecţie cutanată cu piogeni banali sau de origine micotică. Sediile frecvente de apariţie sunt: periunghial, la vârful degetelor sau la haluce. Când ulceraţia este mai mare şi apare plantar, la nivelul articulaţiei matatarsofalangiene, trebuie bănuită o arteriopatie la un diabetic, precum şi intervenţia probabilă a neuropatiei şi infecţiei.

Ulcerul ischemic este iniţial mic, baza sa este palidă, lipsită de ţesut de granulaţie. Cu timpul, marginile devin şi ele necrotice şi ulcerul se extinde atât spre periferie, cât şi în profunzime. Un semn util pentru aprecierea evoluţiei ulcerului ischemic sunt durerile de însoţire: dacă ele dispar, cicatrizarea este forate probabilă; dacă ele persistă, nevroza se extinde, cu tot aspectul relativ benign al leziunii.

Gangrena este etapa finală a arteriopatiei obstructive. De obicei, ea cuprinde la început un singur deget, de unde se extinde la alte segmente. Cel mai adesea ea începe în jurul unei leziuni de ulcer ischemic. Când gangrena apare brusc şi afectează mai multe degete chiar de la început, este sigur că la producerea sa participă, în proporţii variabile, obstrucţia arterială acută, infecţia şi traumatismul. Evoluţia spre gangrenă umedă este rară astăzi.

Palparea pulsaţiilor arteriale periferice. Trebuie palpate succesiv aorta abdominală şi iliacele, arterele femurale, poplitee, tibiale posterioare şi pedioase. Dispariţia pulsaţiilor arteriale sau diminuarea lor semnificativă unilateral constituie un semn de mare prezumţie. Arterele pedioase însă pot prezenta anomalii de traiect la cel puţin 5% din indivizi, astfel încât absenţa pulsului la acest nivel – în lipsa altor date – nu poate afirma diagnosticul. Acest aspect poate fi confirmat şi prin oscilometrie. Când arteriopatia obstructivă este lovalizată distal, la arcadele plantare, pulsaţiile arteriale sunt normale în regiunile proximale. Testul Allen: examinatorul comprimă artera radială în şanţul radial, în timp ce bolnavul goleşte regiunea palmară de sânge prin flexia repetată a degetelor în palmă. Apoi, în timp ce compresiunea radială se menţine, bolnavul deschide pumnul: dacă regiunea palmară nu se recolorează în 3 secunde, este prezentă obstrucţia arterelor arcadei palmare sau a arterei cubitale. Testul se poate efectua comprimând artera cubitală, pentru a identifica obstrucţia arterei radiale şi a colateralelor sale.

Ausculaţia principalelor trunchiuri arteriale. În mod normal o arteră nu produce suflu, cu condiţia de a nu se crea o stenoză relativă prin presiunea stetoscopului. Pentru a se produce un suflu sistolic, este necesară existenţa unei stenoze arteriale localizate şi relativ importante. Suflul se poate însoţi variabil de freamăt sistolic sau tril. Pentru un bolnav cu arteriopatie obstructivă a membrelor inferioare este obligatorie ausculaţia aortei abdominale şi a bifurcaţiei sale (în regiunea ombilicală şi fosele iliace), precum şi a axului ileo-femuro-popliteu în regiunea inghinală şi fosa poplitee. Ausculaţia trebuie efectuată în decubit dorsal şi repaus, mai mult de 10 minute. Suflurile arteriale care apar după efort, dar dispar la câteva minute de repaus, sunt nesemnificative. În caz de stenoză aterosclerotică pe un trunchi arterial periferic, apar adesea sufluri sistolice la nivelul stenozei sau pe axul arterial substenotic. Excepţional, suflul poate fi sistolo-diastolic, dar pentru a afirma existenţa unei ateroscleroze obliterante, trebuie întâi exclusă fistula arteriovenoasă.