Înecul

Accidentele în mediul acvatic, frecvente în perioadele de vară, afectează atât persoanele care nu şi-au însuşit în mod corespunzător tehnica înotului, cât şi pe înotători de performanţă. Aceste accidente sunt de cele mai multe ori cauza nerespectării unor reguli de conduită, sau se datoresc apariţiei unor incidente şi accidente în timpul înotului şi anume: epuizarea fizică şi dozarea greşită a forțelor necesare pentru reîntoarcerea la mal, consumul excesiv de alcool înainte de pătrunderea în apă, contracturi ale musculaturii gambei (crampa sau ”cârcelul”), pierderea simţului de echilibru şi înotul dezordonat, crizele epileptice, infarctul miocardic, traumatismul cranio-cerebral în momentul plonjonului în apă cu adâncimea mai mică decât cea apreciată iniţial, stopul cardio-respirator declanşat la un organism hipersensibil la contactul tegumentelor cu apa rece sau în momentul ieșirii din apă (hidrocuţia).

MECANISMUL DE PRODUCERE al înecului cunoaşte două modalităţi distincte:

– înecul uscat (hidrocuţia), care se produce în mod reflex prin stop cardio-respirator. Hidrocuţia debutează clinic prin pierderea cunoștinței, urmată de stop respirator şi cardiac. Spasmul laringian, caracteristic stopului respirator, previne pătrunderea apei în căile respiratorii inferioare;

– înecul umed (submersia), care se produce datorită pătrunderii iniţiale a apei în tractul respirator şi digestiv. Moartea se produce prin asfixie de imersie.

Clinic, înecul prin submersie evoluează în şase faze succesive:

– faza I, 1/2-1 minut – oprirea respirației (apnee) – la contactul cu apa;

– faza II, 1/2-1 minut – dispneea inspiratorie – datorită stimulării centrilor bulbari respiratori, prin concentrația crescută a bioxidului de carbon acumulat în faza de apnee. În această fază, apa va pătrunde în căile respiratorii, producând o iritare a terminațiilor nervoase laringo-traheale;

– faza III – 1-2 minute – dispneea expiratorie – ca reflex de apărare împotriva pătrunderii apei în arborele respirator;

– faza IV – 1-2 minute – faza convulsivă – caracterizată prin prezența mișcărilor dezordonate spasmodice;

– faza V – ½ – 1 minut – pauză respiratorie;

– faza VI – respirații terminale, ample, fază în care alveolele pulmonare sunt invadate de lichid. În această fază apa pătrunde și în tubul digestiv (până la nivelul stomacului și duodenului).

Starea de conștiență se pierde după primul minut de submersie.

Efectele invadării alveolelor pulmonare sunt diferite, în funcție de salinitatea apei. În cazul înecului în apă dulce, în câteva minute apa pătrunsă în alveolele pulmonare traversează peretele alveolo-capilar, determinând creșterea volumului sanguin, cu hemodiluție, precum și distrugerea masivă a hematiilor, fapt care duce la creșterea marcată a ionului de potasiu, cu apariția fibrilației ventriculare și a stopului cardiac. În cazul înecului în apă sărată, se produce rapid un transfer lichidian din patul vascular către alveolele pulmonare (datorită gradientului de concentrație mai mare din apa de mare). Aceasta duce la scăderea rapidă a volumului sanguin circulant și la apariția edemului pulmonar acut.

PRIMUL AJUTOR. În marea majoritate a cazurilor, primele gesturi de salvare a înecaților sunt făcute de persoane în afara oricărei calificări de specialitate și adesea în afara ”timpului terapeutic eficace”. Salvarea înecatului este posibilă, în 90% din cazuri, după un minut de la începerea asfixiei, în 75% după trei minute, în 25% după șase minute și numai în 3% după opt minute.

Obiectivele primului ajutor în cazul înecaților:

– scoaterea victimei la mal;

– evacuarea apei din plămâni;

– asigurarea oxigenării;

– restabilirea și menținerea funcțiilor cardio-respiratorii.

Experienţa a demonstrat că nu întotdeauna un bun înotător este şi un bun salvator. Pentru a fi un bun salvator, înotătorul trebuie să cunoască şi înotul numai cu un singur braţ, înotul numai cu picioarele, înotul pe o parte sau pe spate, precum şi modurile de abordare, imobilizare şi transport ale accidentatului până la mal sau până la o ambarcaţiune, tehnica acordării primului ajutor.

Scoaterea înecatului la mal. Înainte de a intra in apă, salvatorul trebuie să se dezbrace (hainele ude putând îngreuna înotul şi stânjeni manevrele de salvare) şi să anunţe asistenţa despre acţiunea pe care intenţionează să o efectueze. Cazul apelor curgătoare, salvatorul va intra în apă în aval de locul accidentului, pentru ca victima să fie adusă de curentul apei spre salvator.

Dacă accidentul s-a produs la mare distanţă de mal, acţiunea de salvare se va efectua cu ajutorul unei bărci. În acest caz, asigurarea salvatorului cu o frânghie cu flotor sau colac de salvare este foarte utilă.

Ajuns în contact cu înecatul, salvatorul trebuie în primul rând să-I imobilizeze şi să-I transporte apoi spre mal sau spre ambarcaţiunea de salvare. Totalitatea manevrelor de imobilizare a victimei, manevre prin care salvatorul se apără de acţiunile disperate şi necontrolate ale acesteia poartă numele de ”parade”.

În contact cu salvatorul, accidentatul caută să iasă la suprafaţa apei cu orice preţ, ”căţărându-se” efectiv pe salva tor sau se apucă de acesta ”ca un cleşte”, împiedicând manevrele de salvare.

Pentru a se elibera de acţiunile nedorite ale victimei, salvatorul, sprijinit cu o mână pe faţa acesteia, o împinge cu putere, în timp ce cu cealaltă mână o trage spre el. Dacă priza persistă, salvatorul îi aplică victimei o lovitură cu genunchiul în abdomen, spre a o îndepărta sau se scufundă împreună cu aceasta. În momentul scufundării, accidentatul, căutând să iasă din nou la suprafaţă, se desprinde de salvator. Scăpat din priză, salvatorul îl va aborda din spate, făcând inutile gesturile de agăţare ale acestuia.

Manevrele de menţinere a accidentatului la suprafaţa apei şi transportul său la mal constituie ”prizele de salvare”. Când accidentatul nu este agitat, se poate realiza priza de cap. Salvatorul plasat înapoia victimei îi prinde capul cu ambele mâini, astfel încât degetele să fixeze mandibula şi faţa să fie situată deasupra apei. Salvatorul înoată pe spate, propulsându-se prin acţiunea picioarelor. În cazurile agitate se va realiza priza sub axilă. În acest caz salvatorul înotând pe o parte, apucă victima cu cealaltă mână peste faţa anterioară a toracelui, ca o chingă, sau imobilizează antebraţul acesteia la spate şi o susţine deasupra nivelului apei cu propriul antebraţ plasat sub spate.

Evacuarea apei din plămâni. În cazul înecării în apă dulce, manevra de evacuare a apei din plămâni este practic inutilă şi chiar periculoasă. Este inutilă, deoarece apa alveolară difuzează în capilare în 2-3 minute şi este periculoasă, deoarece întârzie manevrele de oxigenare. În cazul înecării în apă sărată, manevra de evacuare a lichidului din plămâni şi stomac reprezintă un gest obligatoriu.

Adus la mal, accidentatul este aşezat pe burtă (în decubit ventral), pe un plan dur. Capul rotat spre dreapta se sprijină pe antebraţul stâng flexat în unghi drept. Membrul superior drept este plasat în extensie de-a lungul corpului. Sub regiunea epigastrică (regiunea mijlocie a peretelui abdominal anterior) se plasează un rulou realizat dintr-o pătură, cearşaf sau alt obiect textil.

Salvatorul, plasat în genunchi ”călare” peste coapsele victimei, efectuează timp de jumătate de minut, respiraţia artificială manuală, după metoda SCHAFER. Această metodă determină concomitent cu realizarea ventilaţiei pulmonare şi evacuarea apei din căile respiratorii superioare şi din stomac.

Metoda SCHAFER are doi timpi de execuţie:

– timpul 1 – reprezentat de expiraţia activă, se realizează prin compresiunea exercitată cu palmele la baza toracelui. Pentru ca manevra să fie eficientă, vârful omoplatului trebuie să fie cuprins în primul spaţiu interdigital al fiecărei mâini (între police şi index);

– timpul al II-lea – reprezentat de inspiraţia pasivă, se produce prin revenirea toracelui la poziția iniţială.

După efectuarea acestei manevre, victima este întoarsă în decubit dorsal (pe spate) şi se vor începe manevrele pentru asigurarea oxigenării.

Asigurarea oxigenării. Metoda cea mai simplă pentru asigurarea oxigenării este reprezentată de respiraţia artificială ”gură la gură”. Pentru această manevră, accidentalul este situat în decubit dorsal, iar salvatorul se plasează în  genunchi, de partea dreaptă a capului acestuia. Pentru realizarea respiraţiei artificiale prin metoda ,,gură la gură”, sunt necesari patru timpi preliminari:

a) Hiperextensia capului, manevră prin care nasul, gura şi laringele sunt plasate în acelaşi ax cu laringele şi traheea. Această manevră poate fi realizată fie prin ridicarea cefei cu o mână şi împingerea frunţii spre înapoi cu cealaltă mână, fie prin tracţionarea bărbiei cu o mână şi împingerea frunţii spre înapoi cu cealaltă.

b) Asigurarea libertăţii (permeabilităţii) căilor aeriene superioare se realizează prin scoaterea eventualilor corpi străini din cavitatea buco-faringiană, cu ajutorul indexului mâinii drepte. Cu această ocazie se controlează şi permeabilitatea orificiului glotic.

c) Luxarea anterioară a mandibulei (propulsia] este necesară deoarece o dată cu deplasarea spre anterior a mandibulei se deplasează şi baza limbii, care proeminând spre posterior ar obstrua orificiul glotic. Această manevră se realizează tracţionând unghiul mandibulei cu ultimele patru degete ale ambelor mâini. Manevra este corectă în momentul în care arcada dentară inferioară depăşeşte nivelul arcadei dentare superioare, gura fiind semideschisă.

d) Pensarea nasului se realizează cu policele şi indexul mâinii stângi, pentru ca aerul insuflat prin cavitatea bucală să nu reflueze pe cale nazală.

În cazul în care buzele şi cavitatea bucală ale accidentatului sunt inundate de secreţii, înainte de efectuarea manevrei de pensare a nasului, se aplică pe faţă un tifon sau o batistă.

Efectuarea propriu-zisă a respiraţiei artificiale ”gură la gură” cuprinde doi timpi:

– timpul 1 constă într-o inspiraţie profundă, urmată de o apnee voluntară;

– timpul al II-lea este reprezentat de expiraţie. Salvatorul, fiind cu gura larg deschisă, aplică buzele sale peste buzele accidentatului, în aşa fel încât să cuprindă şi comisurile şi insuflă aerul în căile respiratorii ale victimei.

Acest ciclu trebuie să se repete cu o frecvență de 14-16 ori pe minut. Pentru a fi eficientă, insuflarea aerului în căile respiratorii ale înecatului trebuie făcută de trei ori mai puternic decât în cazul plămânului normal. Acest fapt este explicabil, deoarece plămânul înecaților prezintă un spasm bronşiolar accentuat, zona da atelectazie pulmonară, precum şi o peliculă care tapetează alveolele pulmonare.

Restabilirea funcţiilor cardio-respiratorii. Asocierea stopului cardiac cu stopul respirator, în cazul înecaţilor, pune probleme serioase de sincronizare a gesturilor echipei de salvare. Succesiunea gesturilor, precum şi efectuarea lor corectă stau la baza succesului.

Dacă diagnosticul de stop respirator este uşor de pus prin lipsa de dinamică a cutiei toracice, în practică, diagnosticarea stopului cardiac pune deseori probleme dificile. Pentru a nu pierde timp prin dezbrăcarea accidentatului pentru palparea bătăilor inimii, se caută pulsul arterei carotide la nivelul gâtului. Absenţa pulsului la acest nivel certifică stopul cardiac.

Pentru reanimarea unui stop cardio-respirator se va proceda succesiv la efectuarea respiraţiei artificiale ”gură la gură”, urmată de manevre de masaj cardiac extern, în raport de 1:5, în cazul în care primul ajutor este acordat de doi salvatori. În cazul în care primul ajutor este acordat de un singur salvator, ritmul va fi de două insuflări succesive, urmate de zece manevre de masaj cardiac extern (raport de 2:10).

Timpii preliminari ai efectuării respiraţiei artificiale ”gură la gură” au fost descrişi anterior. Realizarea manevrelor de masaj cardiac extern se bazează pe faptul că inima este comprimată între stern şi coloana vertebrală în momentul compresiunilor presternale. Pentru realizarea corectă a masajului cardiac extern, se aplică talonul mâinii stângi în treimea inferioară a sternului fără ca degetele să intre în contact cu peretele anterior al toracelui. Mâna dreaptă este aplicată în acelaşi mod pe faţa dorsală a mâinii stângi. Compresiunea presternală va avea o amplitudine de 3-5 cm şi o frecvenţă de 60 de compresiuni pe minut.

Pentru aplicarea riguroasă a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie, școala timişoreană de chirurgie propun formula mnemotehnică : HELP-ME. În cadrul respiraţiei artificiale ”gură la gură”, fiecare literă din cuvântul HELP indică succesiunea manevrelor şi semnificaţia timpilor preliminari, care preced insuflarea aerului:

H – hiperextensia capului;

E – eliberarea căilor respiratorii;

L – luxarea anterioară a mandibulei (propulsia);

P – pensarea nasului

iar literele ME indică masajul extern, necesar în cazul apariției sincopei cardiace.

După restabilirea funcțiilor vitale (respiraţia spontană şi bătăile ritmice şi eficiente ale inimii), accidentatul va fi transportat de urgenţă la spital, de preferinţă în culcat lateral, pentru ca apa neevacuată inițial din căile respiratorii să se dreneze.

La spital, după recoltarea sângelui pentru determinarea constantelor biologice, se începe tratamentul medicamentos, diferenţiat în funcție de tipul de apă în care s-a produs înecul.