Plăgile

Plaga reprezintă o întrerupere a continuităţii tegumentului, care se întinde în profunzime la niveluri diferite, în funcţie de tipul agentului traumatic, de intensitatea traumatismului , precum şi în funcţie de zona afectată. Aprecierea profunzimii plăgii este dificilă la prima vedere şi, de aceea, diagnosticul de certitudine nu poate fi formulat decât după explorarea chirurgicală.

În funcţie de mecanismul de producere şi de caracteristicile agentului vulnerant (traumatic), plăgile pot fi clasificate în: plăgi contuze (cu margini neregulate), plăgi tăiate, plăgi înţepate, plăgi despicate, plăgi muşcate etc.

În marea majoritate a cazurilor, plăgile afectează numai tegumentul. În cazuri grave însă, agentul vulnerant lezează şi elementele anatomice subfasciale (muşchi, tendoane, vase, nervi, structuri osoase).

SEMNE CLINICE. Semnele locale ale unei plăgi sunt reprezentate de:

– întreruperea continuităţii pielii prin care se exteriorizează sânge, sau la nivelul căreia se constată prezenţa unui hematom;

– lipsa unor porţiuni de piele;

– durerea, care este determinată de excitaţia terminațiilor nervoase de la nivelul zonei lezionale. Intensitatea sa depinde de gravitatea leziunilor existente, precum şi de starea psihică a accidentatului;

– edemul şi hematomul superficial apar în cazul lezării reţelei vasculare superficiale;

– hematoamele profund şi intramuscular apar în cazul lezării vaselor arteriale profunde. Invadarea cu sânge a maselor musculare poate duce rapid la compromiterea lor funcţională;

– impotenţa funcţională este moderată în cazul leziunilor tegumentare, în timp ce în cazul leziunilor neuro-tendinoase, aceasta este aproape completă;

– pierderea parţială sau totală a sensibilităţii tegumentare (hipoestezie sau anestezie) sub plagă apare în cazul lezării trunchiurilor nervoase senzitive.

Semnele generale sunt reprezentate de:

– paloare, creşterea frecvenţei cardiace, hipotensiune arterială, în cazul plăgilor care interesează integritatea vaselor mari;

– febra, asociată cu fenomenele inflamatorii la nivelul plăgii şi cu leucocitoză în tabloul sangvin, apare în cazul plăgilor vechi neglijate şi infectate.

Plăgile contuze sunt cele mai frecvent întâlnite în practica medico-chirurgicală. Au formă neregulată, cu margini „franjurate” prezentând suprafeţe mari de contuzie şi distrucţie cutanată. Ţesuturile subiacente sunt frecvent rupte, cu prezenţa unor punţi care unesc din loc în loc marginile plăgii. Ele asociază frecvent la nivelul focarului lezional hematoame supra- şi subfasciale, contuzii ale pachetelor vasculo-nervoase, fracturi şi sunt frecvent poluate cu multipli corpi străini. Dacă la nivelul membrelor şi trunchiului aspectul Iezional este cel descris anterior, plăgile contuze de la nivelul scalpului se aseamănă mult cu plăgile tăiate (marginile plăgii sunt liniare), datorită strivirii părţilor moi între două planuri dure (calota osoasă şi agentul traumatic).

Plăgile tăiate au de obicei margini regulate, tranşante, sunt mai frecvente la nivelul mâinii şi antebraţului şi se produc mai ales prin tăiere cu cuţitul, cu cioburi de sticle sau geam. La nivelul membrelor, plăgile tăiate tegumentare se pot asocia cu leziuni de tendoane, vase şi nervi. Deşi au marginile regulate (argument pentru o vindecare rapidă), plăgile tăiate prin cuţit (mai ales de bucătărie) au un potenţial infecţios foarte mare.

Plăgile înţepate prezintă de obicei un orificiu unic (orificiul de intrare), care este continuat în profunzime de un canal. Cele mai frecvente plăgi înţepate se situează la nivelul palmei. Plăgile înţepate se produc mai frecvent prin: cuie, sârme (frecvent ruginite), ace de cusut, ace de pescuit, cioburi de sticlă, aşchii de lemn etc. Deși par simple, prin mecanismul de producere, plăgile înţepate sunt în realitate foarte înşelătoare şi periculoase prin traiectul agentului vulnerant, prin posibilitatea de retenționare (reţinerea) de corpi străini , precum şi prin condiţiile locale de hipoxie, propice infectării.

Plăgile despicate sunt produse de corpuri grele prevăzute cu lame ascuţite (topoare, sape etc.). Plăgile sânt profunde, au margini de obicei regulate şi interesează atât părţile moi, cât şi formaţiunile scheletice subiacente.

Plăgile muşcate sunt de obicei multiple, asociate cu plăgi izolate şi uneori cu escoriaţii (produse de colţi, în cazul muşcăturilor tangenţiale, sau de gheare).

În majoritatea lor, plăgile muşcate nu depăşesc fascia. În cazurile grave, alături de defectele tegumentare, pot apărea distrugeri musculo-tendinoase, vasculo-nervoase şi osteo-articuIare, precum şi amputaţii ale unor segmente de extremităţi (în special degete).

Cel mai frecvent, plăgile muşcate sunt produse de câini, cai, porci, pisici şi animale sălbatice. În aglomerările urbane, majoritatea plăgilor muşcate se datoresc câinilor.

Localizarea cea mai frecventă a plăgilor prin muşcături de animale se situează la nivelul mâinilor, antebraţelor, capului şi gambelor.

EVOLUTIE – COMPLICAŢII – PROGNOSTIC. Orice plagă accidentală trebuie considerată contaminată chiar din primul moment în care s-a produs. Dacă plăgile superficiale sunt cel mai frecvent rapid vindecabile, atât prin semnele clinice prezente, cât şi prin evoluţie, plăgile profunde, cu afectarea elementelor neurotendinoase, duc la instalarea unei incapacităţi temporare de muncă pentru o perioadă destul de îndelungată.

O atenţie deosebită trebuie acordată plăgilor care înglobează corpi străini, prezintă contuzii şi distrugeri tisulare importante, plăgi cu potenţial crescut de suprainfectare, care pe drept cuvânt merită denumirea de ”plăgi tetanigene”.

Tetanosul este produs de bacilul tetanic (Clostridium tetani), anaerob care trăieşte pe sol, în pulberi, în intestinul animalelor etc. În evoluţia sa, tetanosul cuprinde trei perioade:

– perioada de incubaţie – 8-30 de zile (în medie 11 zile);

– perioada prodromală – în care apar, pe plan local, senzaţie de arsură la nivelul plăgii, care ia aspect aton, mici tremurături musculare în jurul plăgii, iar pe plan general, astenie, lipsa poftei de mâncare (anorexie), transpiraţii, febră;

– perioada de stare – care se caracterizează prin apariţia eşalonată a contracturilor musculaturii striate:  a musculaturii masticatorii (trismusul);  a întregii musculaturi a mimicii, determinând apariţia ”râsului sardonic”;  a musculaturii trunchiului şi membrelor, determinând apariţia rigidităţii întregului corp.

Pe fondul contracturilor permanente apar periodic crize de contractură paroxistică dureroasă, declanşate la stimuli termici, luminoşi şi auditivi. Aceste crize de contractură paroxistică pot duce la moarte prin spasmul orificiului glotic sau prin contractura diafragmului.

În cazul plăgilor prin muşcături de animale, prezentarea accidentatului într-un serviciu de chirurgie şi efectuarea toaletei chirurgicale primare asigură o evoluție favorabilă a leziunilor existente.

În cazul neprezentării imediate a accidentatului într-un serviciu de chirurgie, sau în lipsa efectuării toaletei chirurgicale primare corecte, pot apărea numeroase complicații septice locale (celulite acute extensive, gangrene etc.), complicaţii care pot duce la instalarea unor sechele morfo-funcţionale grave, sau pot pune în pericol chiar viaţa accidentatului.

Flora microbiană de la nivelul cavităţii bucale a animalelor poate duce, prin însămânţarea sa la nivelul ţesuturilor contuzionate, la apariţia de complicaţii infecţioase generale foarte grave (tetanos, rabie etc.).

Turbarea (rabia), boală acută virală, se caracterizează clinic prin afectarea sistemului nervos central. În evoluţia turbării se disting trei perioade:

– perioada de incubaţie, 10-360 de zile (în medie 120 de zile). În cazul plăgilor de la nivelul capului şi membrelor superioare, incubaţia medie este de 30 de zile;

– perioada de invazie, 2-4 zile, se caracterizează prin apariţia de parestezii la nivelul musculaturii (plaga tegumentară fiind vindecată sau în curs de vindecare), febră, nelinişte, frică produsă de curenţii de aer (aerofobie);

– perioada de stare se caracterizează prin senzaţie de moarte iminentă, crize de agitaţie extremă, care alternează cu perioade de relativă acalmie, salivaţie abundentă, spasme dureroase la nivelul musculaturii laringelui, senzaţie de sufocare, hidrofobie. Perioada de stare se termină inevitabil mortal, prin spasm glotic şi stop cardiac.

MĂSURI DE PRIM AJUTOR. Precocitatea tratamentului chirurgical în cazul tuturor categoriilor de plăgi duce la scăderea remarcabilă a complicaţiilor (în special a complicaţiilor septice). La locul accidentului este necesară:

– toaletarea plăgii şi a regiunilor înconjurătoare (prin spălare abundentă cu apă şi săpun);

– oprirea provizorie a hemoragiei externe;

– aplicarea unui pansament protector, steril;

– asigurarea transportului într-un serviciu de specialitate. Nu se vor aplica local nici un fel de substanţe (nici chiar antibiotice sau sulfamide) şi în nici un caz accidentatul nu va fi reţinut într-un serviciu de boli infecţioase sau centru antirabic, înainte de a ajunge în serviciul chirurgical.

O atenţie deosebită trebuie acordată mai ales ”plăgilor mici”, care sunt cel mai frecvent superficiale, dar care adesea pot să mascheze plăgi profunde. De aceea este necesar ca toate plăgile să fie explorate corect.

Alături de tratamentul chirurgical, un rol foarte important îl are profilaxia antitetanică. Serul antitetanic se administrează conform instrucţiunilor Institutului Cantacuzino, în cazul plăgilor tetanigene, la cei nevaccinaţi antitetanic, la cei vaccinaţi incomplet, precum şi la cei cu antecedente vaccinale nesigure. După aseptizarea plăgilor şi efectuarea toaletei chirurgicale primare se va administra o doză unică de ser antitetanic 3000- 20000 UI, pe cale subcutanată.

După administrarea dozei terapeutice de ser antitetanic se va efectua vaccinarea antitetanică cu anatoxină tetanică (ATPA). Imunizarea activă se efectuează intramuscular în regiunea umărului Ia adulţi şi la nivelul feţei antero-laterale a coapsei Ia copii.

Profilaxia antirabică se face prin administrarea serului antirabic şi vaccin rabic.

Serul antirabic se administrează în cazurile:

– muşcăturilor situate la nivelul capului, gâtului, mâinilor şi organelor genitale;

– muşcăturilor sau zgârieturilor superficiale dar multiple;

– muşcăturilor profunde de la nivelul membrelor inferioare sau trunchiului;

– muşcăturilor de animale sălbatice turbate sau suspecte de turbare.

Vaccinul rabic singur se administrează persoanelor muşcate de animale turbate sau suspecte de turbare, persoanelor muşcate de animale necunoscute, de animale care au dispărut, contacţilor cu saliva animalelor turbate.